Abrechnungsstelle

Informationen über die mediserv Bank GmbH und die Einverständniserklärung

Einverständniserklärung

Mit der Sie bei der Zahlungsart auf Rechnung einverstanden sind. (Alternativ können Sie direkt mit EC-Karte bezahlen)

Ich erkläre mich einverstanden mit der
Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Forderungen durch meine/n Behandlerin/Behandler an die mediserv Bank GmbH (nachfolgend: mediserv);
Weitergabe der zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung der Forderungen jeweils erforderlichen Informationen, insbesondere Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Behandlungsdaten, Leistungsziffern, Beträge, Befunde) durch meine/n Behandlerin/Behandler an mediserv und der dortigen Datenverarbeitung
und entbinde meine/n Behandlerin/Behandler insoweit von ihrer/seiner Schweigepflicht;
möglichen Übermittlung personenbezogener Daten (Name, Geburtsdatum, Anschrift) durch mediserv an Auskunfteien (infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstr. 99, 76532 Baden­Baden sowie die WID Wirtschafts­Informations­Dienst
GmbH, Schwägrichenstr. 3, 04107 Leipzig u. a.) zwecks Einholung von Informationen zur Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit und entbinde die Mitarbeiter der mediserv insoweit von der Schweigepflicht;

sicherungsweisen Weiterabtretung der Forderungen durch mediserv einschließlich Weitergabe der zum Zweck der Abrechnung und Geltendmachung an mediserv durch meine/n Behandlerin/Behandler übermittelten personenbezogenen Daten an die Bank 1 Saar, Saarbrücken, und entbinde die Mitarbeiter der mediserv insoweit von der Schweigepflicht.

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass mediserv die Leistungen meiner Behandlerin/meines Behandlers mir gegenüber im eigenen Namen in Rechnung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird.
Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, kann die Behandlerin/der Behandler in einer etwaigen Auseinandersetzung als Zeugin/Zeuge gehört werden. Ich entbinde meine/n Behandlerin/Behandler sowie die Mitarbeiter der mediserv gegenüber den Beteiligten eines ggf. durchzuführenden Mahn­ oder Streitverfahrens von der Schweigepflicht.

Ich bin darüber informiert, dass meine Behandlung nicht von der Zustimmung zur vorbeschriebenen Verfahrensweise abhängt. Meine Zustimmung erfolgt freiwillig und gilt auch für zukünftige Behandlungen; ich kann diese jederzeit mit sofortiger Wirkung für die Zukunft widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der auf Grundlage meiner Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt hiervon unberührt.

Wird die Erklärung als Sorgeberechtigte/r eines Minderjährigen abgegeben, so versichere ich, dass auch der/die weitere Sorgeberechtigte mit den vorangehenden Regelungen einverstanden ist.
Ein Exemplar dieser Einverständniserklärung habe ich erhalten.

Informationen zum Datenschutz nach Art. 13 sowie 14 DSGVO

Die mediserv Bank GmbH (nachfolgend: mediserv) verarbeitet personenbezogene Daten im Einklang mit den Bestimmungen der DSGVO sowie des BDSG.

  1. Name und Kontaktdaten der verantwortlichen Stelle sowie des
    betrieblichen Datenschutzbeauftragten
    Verantwortliche Stelle: mediserv Bank GmbH, 66094 Saarbrücken, Geschäftsführer: Björn Clüsserath und Eduard Laub. Der betriebliche Datenschutzbeauftragte der mediserv ist unter o.g. Anschrift –Abteilung Datenschutz– oder per E­Mail unter datenschutz@mediserv.de erreichbar. Eine unverschlüsselte Kommunikation per E­Mail kann Sicherheitslücken aufweisen und ein lückenloser Schutz vor Zugriffen Dritter ist nicht möglich.
    2.Zwecke der Datenverarbeitung durch mediserv
    mediserv verarbeitet personenbezogene Daten zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung von Forderungen aus Heilbehandlung.
    3. Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung
    mediserv verarbeitet personenbezogene Daten auf Grundlage der Bestimmungen der DSGVO. Die Verarbeitung erfolgt auf Basis von Art. 6
    Abs. 1 lit a (Einwilligung) sowie ergänzend Art. 6 Abs. 1 lit c (notwendig
    zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung) der DSGVO. Einwilligungen,
    einschließlich solcher Einwilligungen, die bereits vor Inkrafttreten der
    DSGVO erteilt wurden, können jederzeit gegenüber mediserv widerrufen
    werden. Der Widerruf Ihrer Einwilligung berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf verarbeiteten personenbezogenen Daten.
    4.Herkunft der Daten
    mediserv verarbeitet Daten, so wie diese durch den zur Übermittlung von Daten ermächtigten Heilberufsangehörigen mitgeteilt werden;
    daneben können durch mediserv zwecks Bonitätsprüfung Daten von Auskunfteien herangezogen werden.
    5. Kategorien personenbezogener Daten, die verarbeitet werden
    Name, Vorname, Anschrift, Geburtsdatum, Behandlungsdaten, Befunde, Diagnosen, Leistungsziffern und Beträge und durch Auskunfteien mitgeteilte Informationen zu vorangegangenem vertragswidrigen Zahlungsverhalten (Informationen über unbestrittene, fällige und
    mehrfach angemahnte oder titulierte Forderungen sowie deren Erledigung, Informationen aus öffentlichen Verzeichnissen und amtlichen
    Bekanntmachungen, Informationen)
    6.Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten
    Auskunfteien ausschließlich zum Zwecke der Bonitätsprüfung;
    staatliche Stellen sowie mit staatlichen Aufgaben und öffentlichrechtlichen Befugnissen ausgestattete privatrechtliche Stellen, soweit
    dies durch zwingend zu beachtende gesetzliche oder verwaltungsrechtliche Vorschriften oder durch staatliche Anordnung vorgegeben ist.
    7. Dauer der Datenspeicherung
    mediserv speichert personenbezogene Daten nur für einen bestimmten Zeitraum. Maßgebliches Kriterium für die Festlegung dieses Zeitraums
    ist die Erforderlichkeit der Datenspeicherung zur Erreichung des vereinbarten Zwecks. Dabei werden handels­ und steuerrechtliche sowie bankaufsichtsrechtliche Aufbewahrungsfristen in die Beurteilung der Zweckerreichung einbezogen. Danach kann die Speicherdauer zu
    bestimmten Daten bis zu zehn Jahre nach Beendigung der Geschäftsbeziehung betragen.
    8.Betroffenenrechte
    Jede betroffene Person hat gegenüber mediserv das Recht auf Auskunft
    nach Art. 15 DSGVO, das Recht auf Berichtigung nach Art. 16 DSGVO, das
    Recht auf Löschung nach Art. 17 DSGVO und das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung nach Art. 18 DSGVO. Darüber hinaus besteht die
    Möglichkeit, sich an die für mediserv zuständige Aufsichtsbehörde, das
    Unabhängige Datenschutzzentrum Saarland, zu wenden. Nach Art. 21
    Abs. 1 DSGVO kann der Datenverarbeitung aus Gründen, die sich aus der besonderen Situation der betroffenen Person ergeben, gegenüber mediserv widersprochen werden. Einwilligungen können jederzeit gegenüber mediserv widerrufen werden. Wollen Sie Ihr Recht auf unentgeltliche
    Auskunft nach Art. 15 DSGVO über die bezüglich Ihrer Person gespeicherten Daten, deren Herkunft und Empfänger oder Kategorien von Empfängern sowie den Zweck der Speicherung geltend machen, so teilen Sie uns bitte Name, Vorname(n), Geburtsdatum sowie aktuelle Anschrift
    mit, damit wir eine eindeutige Identifizierung Ihrer Person vornehmen können. Die Auskunft werden wir Ihnen sodann schriftlich erteilen.